Verzekeringsgeneeskundige onderzoeken en medicolegale bijstand

Is een plotse gebeurtenis welk zich voordoet tijdens de uitvoering van de arbeid en door toedoen ervan, waarbij een externe oorzaak een letsel veroorzaakt. De omstandigheden tot aanvaarding van een arbeidsongeval worden uitgebreid met de verplaatsing van en naar de arbeidsplaats. De taak van de raadsarts bestaat eruit te onderzoeken of de voorwaarden van een arbeidsongeval zijn voldaan en welke letsels in verband staan met het arbeidsongeval. Verder zal hij de gehele of gedeeltelijke tijdelijke arbeidsongeschiktheid ten gevolge van het arbeidsongeval vaststellen en zijn advies geven over in vraag gestelde behandelingsonkosten. Bij het stagneren (consolidatie) van het letsel zal hij dan de genezing met of zonder blijvende restletsels en eventueel een percentage blijvende arbeidsongeschiktheid vaststellen. Hiervoor berust hij zich op de Officiële Belgische Schaal van Invaliditeit (O.B.S.I.).

art. 1382 van het Burgerlijk Wetboek zegt dat elke daad van de mens, waardoor aan een ander schade wordt veroorzaakt, verplicht degene door wiens schuld de schade is ontstaan, deze te vergoeden. Dit betekent dat er schade moet zijn, er een fout aan de basis moet liggen en dat er een verband moet zijn tussen de schade en de fout. In verzekeringsmiddens wordt de term ‘gemeen recht’ gebruikt en zijn er afspraken gemaakt, rekening houdend met de rechtsleer, om de schade te bepalen volgens bepaalde schadeposten, welk beschreven staan in de Indicatieve Tabel: tijdelijke en blijvende persoonlijke, economische en huishoudelijke ongeschiktheid, quantum doloris, esthetische schade, seksuele schade, verlies van een schooljaar, genoegenschade, tandletsels, technische hulp en aanpassingen, tijdelijke en blijvende hulp van derden. Na opvolging door de raadsarts zal hij bij stagneren van de letsels (consolidatie) de blijvende ongeschiktheden bepalen naast eventueel te voorziene voortvloeiende laattijdige letsels en behandelingsonkosten.

Polis gewaarborgd inkomen: hier zal de raadsarts onderzoeken of de medische toestand van de verzekerde voldoet aan de voorwaarden tot aanvaarding van uitkering van een gewaarborgd inkomen. Verder gaat hij ook procentuele arbeidsongeschiktheid bepalen. De meeste polissen gewaarborgd inkomen gaan over tot uitkering van een gewaarborgd loon à rato van de arbeidsongeschiktheid wanneer deze de 25% arbeidsongeschiktheid overtreft. Bij niet-genezing wordt er eventueel ook een blijvende arbeidsongeschiktheid toegekend.

Hier bepaalt de polis de verzekerde waarborgen; deze kunnen er uiteenlopen tussen de verschillende polissen. Sommige polissen dekken enkel blijvende invaliditeit, waarbij meestal de O.B.S.I. als richtlijn dient. Sommige polissen voorzien ook in arbeidsongeschiktheid en medische onkosten. De verzekeringsmaatschappij zal hier dan ook dikwijls een gerichte vraagstelling voegen bij het gevraagde medische onderzoek.

Dit betreffen dikwijls polissen afgesloten door de werkgever in kader van C.A.O.’s die aanvullingen bij arbeidsongeschiktheid en/of verder premiebetalingen van collectieve verzekeringen dekken. Hiervoor kan ook een medisch nazicht door de verzekeringsmaatschappij aangevraagd worden.

Bij zwaardere letsels kan het aangewezen zijn om snel een bijstandarts aan te stellen. Deze kan uw letsels, de behandelingen en voortvloeiende ongeschiktheden, parallel aan de raadarts ten dienste van de verzekeringsonderneming, kan opvolgen.

Wanneer u niet akkoord gaat met het voorstel tot schadevergoeding door de verzekeringsmaatschappij, kan er een minnelijke “Medische expertise” opgestart worden. Hier dient u zich te laten bijstaan door een medisch deskundige die samen met de raadarts van de verzekering het verzekeringsgeneeskundige onderzoek opnieuw zal uitvoeren. Zij zullen eventueel na onderling verleg bijkomende medische of technische onderzoeken voorstellen.

Wanneer u niet akkoord gaat met het voorstel tot schadevergoeding door de verzekeringsmaatschappij kan er een ‘Minnelijke Medische Expertise’ opgestart worden. Hier dient u zich te laten bijstaan door een medisch deskundige die samen met de raadsarts van de verzekering het verzekeringsgeneeskundige onderzoek opnieuw zal uitvoeren. Zij zullen eventueel na onderling overleg bijkomende verhelderende medische of technische onderzoeken voorstellen.

Wanneer u niet akkoord gaat met het voorstel tot schadevergoeding door de verzekeringsmaatschappij kan er een ‘Minnelijke Medische Expertise’ opgestart worden. Hier dient u zich te laten bijstaan door een medisch deskundige die samen met de raadsarts van de verzekering het verzekeringsgeneeskundige onderzoek opnieuw zal uitvoeren. Zij zullen eventueel na onderling overleg bijkomende verhelderende medische of technische onderzoeken voorstellen.

Wanneer u zich moet melden voor een onderzoek door een gerechtsdeskundige in kader van een procedure voor een rechtbank, laat u zich ook best bijstaan door een medisch deskundige, die de medische procedure samen met u opvolgt. Uw advocaat zal u hier in principe op wijzen.

Wanneer u zich moet melden voor een onderzoek door een gerechtsdeskundige in kader van een procedure voor een rechtbank, laat u zich ook best bijstaan door een medisch deskundige, die de medische procedure samen met u opvolgt. Uw advocaat zal u hier in principe op wijzen.

Verder kan de medisch deskundige u ook altijd een eerlijk medicolegaal advies geven en eventueel op uw vraag een schrijven richten tot de tegenpartij.

Als je een verzekering rechtsbijstand hebt, worden de kosten van de medicolegale bijstand gedragen door uw polis. U dient dan voorafgaand aan de eerste afspraak de polisgegevens te bezorgen, samen met de schriftelijk bevestiging van de verzekeringsmaatschappij dat zij de kosten voor de medische bijstand zullen dragen.

Als je geen rechtsbijstand hebt, zijn de kosten persoonlijk en dient u deze zelf te dragen. Bij uitgebreide follow-up, begeleiding MME of GME zal er een voorschot van 500€, voorafgaand aan de start van de werkzaamheden, gevraagd worden.